Kalp Dış Zarı İltihabı
(PERİKARDİT)Perikardit kalbi saran dış zarın (pe-nkart) iltihabıdır. Kalp dış zan iltihabı akut ya da kronik olabilir. so! köprucukaltı atardamarı

AKUT KALP DIŞ ZARI İLTİHABI

Akut kalp dış zarı iltihabı, kalbi saran ve çok mce iki katmandan oluşan kalp dış zarının akut iltihabıdır. İki katman arasında bir boşluk vardır. Buna kalp dış zan boşluğu denir. Birbirine yapışık gibi duran katmanlan, yüzeylerini nem li tutan çok az miktardaki bir sıvı ayırır. Bu sıvının varlığı kalbin kasılma ve gevşeme hareketleri sırasında katman-lann birbirleri üzerinde kolayca kaya-bilmelerini sağlar. Akut kalp dış zarı il tihabında, iki katman arasında belirgin miktarda sıvı birikmesi kalbin çalışma sını önemli ölçüde engeller. Bunun so nucunda eksüdalı kalp dış zan iltihabı tablosu gelişir. Bazı olgularda, kalp dış zan iltihabı katmanlar arasında sıvı artı şı oluşmadan ortaya çıkar. Buna kuru kalp dış zan iltihabı denir.

Nedenleri
Kalp dış zan iltihabı değişik hastalıkla rın gidişi sırasında ortaya çıkabilir. Ama en çok römatizmal ateş ve ikincil olarak verem sırasında görülür. Akut eklem romatizmasında kalpteki bozuk luk genellikle kalp dış zanyla sınırlı kalmaz; bütün kalbe yayılır. Beklenme dik bir biçimde başlar, birlikte akut ek lem romatizmasının başka belirtilen ve yaygın eklem ağnlan görülür.
Vereme bağlı kalp dış zan iltihabı ise genellikle akciğer zan iltihabıyla birlikte görülür. Verem mikrobu (Koch basili) doğrudan kalbe yerleşmez, ama her zaman bir enfeksiyon odağından kana karışıp kalp yoluyla vücuda yayı lır. Söz konusu olgularda hastalık sin sice başlar ve yavaş ilerler. Bu durum da kalp yeni koşullara uyum sağlayabi lir. Böylece aniden gelişen olgularda hastanın ölümüne neden olabilecek akut kalp yetmezliği tablosu ortaya çıkmaz Kalp dış zan iltihabı virüs ya da bakteri kökenli başka enfeksiyon hastalıkla rının bir komplikasyonu olarak da gelişe bilir. Bunlar arasında, akciğer iltihabı, bronş-akciğer iltihabı, loğusalık humma sı, yılancık, osteomiyelit (kemik iltihabı), beyin zan iltihabı, bruselloz sayılabilir.

Zehirleyici ve tahriş edici etkenler de enfeksiyon etkenleri gibi kalp dış zan iltihabına yol açabilir; enfeksiyon kö kenli olmadıkları için aseptik kalp dış zan iltihabı adı verilen bu hastalıkların başlıcalan şunlardır:
• Üremik kalp dış zan iltihabı. Kandaki azot düzeyini belirgin biçimde yüksel ten böbrek hastalıklan sırasında ortaya çıkar (kronik böbrek iltihabı, nefroskle-roz[böbrek dokusunun sertleşmesi], po-Hkistik böbrek).
• Epistenokardiyak kalp dış zan iltiha bı. Kalp dış zarına en yakın kalp kası katmanına yerleşen kalp enfarktüsü ol gularında görülür.
• Lenfosarkom ya da lenfogranülom gibi mediyastin (göğsün merkezinde iki akci ğer arasındaki boşluk) tümörlerinin ya yılmasına bağlı kalp dış zan iltihabıdır.
• Işın kalp dış zan iltihabı. Göğüs boşlu-ğundaki organlarda görülen hastalıklann (tiroit bezinin aşın çalışması, lenfogra nülom, meme ya da yemek borusu tü-moru vb) ışınla tedavisi sırasında gelişir. Virüse bağlı olduğu sanılan ama kö keni hâlâ tam olarak bilinemeyen iyi huylu akut kalp dış zan iltihabı ise daha çok gençlerde, özellikle erkeklerde gö rülür. Genellikle bir solunum yolu en*feksiyonu (farenjit [yutak iltihabı], tra-keit [soluk borusu iltihabı] vb) sonra sında ortaya çıkar.

KURU KALP DIŞ ZARI İLTİHABI
Kalp dış zan katmanlan arasında sıvı oluşmadan gelişen iltihaba “kuru kalp dış zan iltihabı” adı verilir.

Belirtileri
Kuru kalp dış zan iltihabı ani ve şiddet li bir yüksek ateş, genel kırıklık, kalp bölgesinde güçlü bir ağn ve solunum güçlüğü (dispne) ile ya da yavaş gelişen hafif belirtilerle ortaya çıkar; bazı olgu larda fark edilmediği de olur. Başlıca üç belirti gözlenir:
• Ağn. Şiddeti ve tipi değişkendir; hafif ya da akciğer zan iltihabı (plörezi) ve anjina pektoristeki gibi batıcı ve şiddet li olabilir.
• Ateş. Süreklidir, yalnız üremik kalp dış zan iltihabında görülmez, şiddeti değişirse de genellikle yüksektir (39°Cden fazla).
• Kalp dış zarında sürtünme sesi. Bazen kalbin üzerine el konarak yapılan
3e bile fark edilir; kalp dış zarının ilti-haplanmasıyla kaygan yüzeyini yitirerek pürtüklü bir yapı edinen katmanlar ara sındaki sürtünme sonucunda ortaya çıkar. Daha seyrek belirtiler ise, yüzeyel solunum biçiminde ortaya çıkan nefes darlığı, sıkıntı ve basmç duygusudur; ge nellikle göğüs kafesinin ağrıya karşı iç güdüsel olarak hareketsizleşmesine bağ lıdır. Daha seyrek olarak kalp kası ya da diyaframın birlikte bozulması ya da so lunum hareketlerini denetleyen vagus si nirinin zedelenmesi sonucunda gelişebi lir; ayrıca hırıltılı öksürük, hıçkırık, kus ma; yutma güçlüğü de görülebilir.

EKSÜDALI KALP DIŞ ZARI İLTİHABI
Eksüdalı kalp dış zarı iltihabı, kalp dış zarı iltihaplarının en önemlisidir. Belir tilerin hepsi iltihaplı katmanlar arasın daki küçük damarlardan kan plazması na benzer bir sıvının (eksüda) sızarak kalp dı§ zan boşluğunda birikmesi so nucunda ortaya çıkar.

Kalp Üzerindeki Etkileri
İlk olarak kalp fizyolojisinin bir Özelli ğinden söz etmek gerekir. Kalbin hacmi kasılma evresinde küçülür, gevşeme ve yeniden dolma evresinde ise büyür. Kalbin işlevini düzenli yapabilmesi için zorunlu olan bu hacim değişiklikleri kalp dış zarının esnekliği sayesinde ger çekleşir. Kalp dış zarı katmanları ara sında sıvı birikmesi durumunda bütün bu süreç etkilenir. Gerilen katmanların esnekliği önemli ölçüde azalır. Böylece kalp esneyemez ve katı duvarlarla çev rilir. Kalbin gevşeme evresinde genişle mesi engellenir ve karıncıkların kulak çıklardan gelen kanla dolması sınırlanır. Kalp bu koşullarda hacmi değişmek-sizin kasılıp gevşer. Bu durumun en önemli sonucu her gevşemede kalbe gi ren kanın azalması, doğal olarak her ka sılmada da kalpten çıkan kan miktarının aynı oranda azalmasıdır. Öte yandan vü cut dokuları sınırlı miktarda kan gelme sine uyum sağlayamaz. Dokulara daha çcfe. kaça giteMai için Vslp utun “razı mUa. İşte kalp dış zan iltihabının belirtisi olan kalp atım hızı artışı (taşikardi) böyle oluşur. Kasılma sırasında vücuda pompala nan kan miktarının azalmasıyla birlikte büyük tansiyonun da düştüğü görülür.
Hastalığın kalp-dolaşım sisteminde ki bir başka sonucu da toplardamarlar basıncının normalin çok altında olması dır; kalbin itici gücü karim atardamarlar boyunca ilerlemesi ve kılcal damar en gelini aşması sırasında tükenir. Kılcal damar düzeyinde kan ile dokular arasın da değişim gerçekleşir, burada damar boşluğu çok küçük, dolayısıyla direnç çok yüksektir. Kanın toplardamarlarda ilerlemesi için gerekli olan itici güç de çok sınırlıdır. Kan kalbe yaklaştıkça iti ci güç daha da azalarak, toplardamar sisteminin kalbe varış noktası olan sağ kulakçıkta basınç sıfıra yakın bir düzeye ve nefes alma sırasında sıfırın altına dü şer. Bu olay çok önemlidir; çünkü ku lakçık basıncının sıfırın altına düşmesi, toplardamarda bir çeşit girdap oluştura rak kanın kalbe girişini hızlandırır.

Kulakçıklardaki kan basıncı kalp dış zarına kan dolması sırasında değişir. Bu değişim kas kitlesi az olan kulakçık duvarlarını dışardan baskıya uğratır. Böylece kulakçık basıncı artar. Kan ku lakçığa dolabilmek için bu engeli aş mak zorcıııûaûır ve itme gücünü artır ması gerekir. Bu gücün toplardamar sistemi dışından sağlanması olanaksızdır, damar sistemi içinde itici güç yarat mak için çevrel toplardamarların yete rince gelişmiş olan kas katmam kasıla rak duvar gerginliğini artırır ve kanı da ha büyük bir güçle kalbe doğru iter. Böylece toplardamar basıncı yükselir, ama kanın dolaşım hızı, toplardamar sistemi kulakçığın yüksek basıncını aşmcaya değin değişmez.
Kanın dolaşım hızının azalması, çevrel toplardamarlarda belirgin bir kan göllenmesine yol açar; bunun sonucun da bacaklarda ödem (şişlik), karın boş luğunda sıvı birikimi (assit) ve kalp yetmezliği tablosu ortaya çıkar
Bu acil tablonun en çok etkilediği organ karaciğerdir. Karaciğerdeki kan dolaşımı, çeşitli özellikleriyle öbür or-ganlannkinden farklıdır. En önemlisi vücudun öbür bütün organlarına atarda mar kanı girip toplardamar kam çıkar ken, karaciğere karaciğer atardamarı ile gelen atardamar kanından daha çok kapı toplardamarı ile toplardamar kanı gelir. Karaciğerden çıkan kanın ilerlemesinde, olağan koşullarda toplardamar kanının ilerlemesini sağlayan kalbin itici gücü nün önemi çok azdır, oysa daha önce sö zü edilen kalbin girdap etkisi bu açıdan ^belirleyici önem taşır. Kalp dış zan ilti*habı hastalarında, sağ kulakçıkta oluşan yüksek basınç nedeniyle bu etkinin azalmış olması karaciğerde kan gÖUenmesi-ne yol açar. Eksüdalı kalp dış zan iltiha bının en Önemli belirtilerinden biri olan büyümüş, ağnlı, kanla dolu ve göllenen kanın birikmesiyle gerilmiş bir karaciğer bu süreç sonucunda ortaya çıkar.

Belirtileri
Akut kalp dış zan iltihabının kuru evre sinin ardından hızla eksüdalı evre gelir. Bu aşamada kalp dış zarının iki yaprak-Çiğı arasında sıvı birikir, bu sıvının hac mi birkaç santimetre küpten iki litreye kadar değişebilir.
Sıvı birikimi hızlı geliştiğinde, hasta lık belirtileri gürültülü bir biçimde orta ya çıkar; sıvı miktarı çok fazla olmasa da hasta çok acı çeker: Yüzü acı çeken, morarmış ya da soluk bir görünüm alır; soğuk soğuk terler, gözleri dışarı fırla mıştır, belirgin ve sıkıntılı nefes darlığı (dispne) ortaya çıkar. Hasta bu nedenle her zaman öne eğilerek oturur, nabız ha fiflemiştir, bazen duyulamaz; kalp böl*gelinde şiddetli ağrılar vardır, bayılma eğilimi görülür. İltihap etkenine (verem, romatizma vb) bağlı olarak ateşin şidde ti ve süresi değişir. Kalbin boşalmasının engellenmesi sonucunda biriken kan ne deniyle boyun toplardamarlarında hasta lığa özgü bir dolgunluk görülür.
Yavaş gelişen sıvı birikimi olgula rında, kalp dış zarının yapısı iltihaplan malar sonucunda yavaş yavaş değişir; sıvı basıncının aylara yayılabilen bir sü re boyunca giderek artması zarın yapısı nı aşamalı olarak değiştirir. Kalp dış za rının aşamalı olarak genişlemesi nede niyle, akut ve gürültülü belirtilere ne den olmadan büyük oranlarda (iki litre ye kadar) sıvı birikebilir. Hastalığın başlangıcında ağrı ve nefes darlığı gibi belirtiler çok hafiftir; dikkat çekmeye başladıklarında kalp dış zarında biriken sıvı zaten büyük oranlara ulaşmıştır

İncelemeler
Kalp dış zan iltihabı tanısı göğüs filmi ve ekokardiyografi ile konur.
Göğüs filmi ancak belli miktarda sı vı biriktikten sonra hastalığın belirlen mesine yardımcı olur; kuru kalp dış zarı iltihabı olgularında bu yöntemle sonuç alınamaz. Ekokardiyografi ise en kesin ve güvenilir yöntemdir; az miktarda bi le olsa, kalp dış zan sıvısının miktarı nın ve kalp hareketleri üzerindeki ola sı etkisinin değerlendirilmesini sağlar.
Kalp dış zan iltihabı tanısında çok yararlı olmayan kan tahlillerinin hasta lık etkeninin ortaya konması açısından vazgeçilmez bir önemi vardır. Elektro kardiyografi, ekokardiyografi ile konan kalp dış zan iltihabı tanısını doğrular ve kalp kasındaki olası değişikliklerin de-netlenebilmesini sağlar.

Tanı
Akut olgularda bile kalp dış zarı iltiha bının klinik tablosu hastahğa özgü de ğildir ve kalp enfarktüsü, akciğer zan iltihabı ya da bronş-akciğer iltihabı ile kolayca kanştınlabilir. Göğüs filmi ve özellikle ekokardiyografi kesin tam konmasını sağlar.
Kalp dış zan iltihabı bir başka has talık sürecinde ortaya çıkmazsa hastalık etkenini belirlemek çok daha zordur.

Beklenen Gidişi (Prognoz)
Akut evre geçtikten sonra en büyük teh like, iki kalp dış zan katmanının birbiri ne yapışması ve tek bir katman halinde kaynaşması (concretio cordis) ya da komşu dokularla aynşmaz bir kitle oluş*turmasıdır (accretio cordis). Bu olgular da kalp hareketleri çok sınırlanır ve an cak bir cerrahi girişim kalbi bu sınırlan madan kurtararak hastayı rahatiatabilir.

Tedavi
Kalp dış zan iltihabı romatizma ve ve rem gibi başka hastalıklar sonucunda geliştiğinden, tedavi özellikle birincil hastalığa yönelik olmalıdır. Yatak isti-rahati zorunludur, ağnlar genel ağn ke siciler ile hafifletilir. Bazı eksüdalı kalp dış zan iltihabı olgularında iğneyle kalp dış zan boşluğuna girip biriken sıvıyı almak gerekebilir.

KRONİK KALP DIŞ ZARI İLTİHABI
Kronik kalp dış zan iltihabı, kalp hare ketlerinde ağır bozukluklara yol açan sert bağdokusu yapısında bir kabuğun oluşmasına bağlı bir hastalıktır. Seyrek olarak eksüdalı kalp dış zan iltihabı so nucunda da oluşur. Genellikle verem ya da bir romatizmal hastalık sonucu geli şir. Kalbin çevresinde bağdokusundan bir kabuğun oluşması kanncıklann da ha az dolmasına neden olur, kalp atım hızı azalır, aynca toplardamar kanının kalbe dönüşü de engellenir.
Bu değişiklikler sonucunda klinik olarak büyük ve küçük tansiyon değer leri arasındaki fark azahr ve kalp atım hızı artar.
Kronik kalp dış zan iltihabı sonu cunda kanın kalbe dönmesinin engel lenmesi nedeniyle boyun toplardamarlan şişer, karaciğer büyür, ayrıca mo rarma ile birlikte nefes darlığı gelişir. Bu olgularda yalnızca cerrahi tedavi uygulanır.